در بخش نوزادان  Baby Warmerكاربرد 

دوران نوزادي به اولين چهار هفته حيات بعد از تولد اطلاق ميگردد. دوران نوزادي زماني است كه نوزاد در حال گذر از حيات داخل رحم به محيط بيرون بوده و چون در حال كامل نمودن بسياري از مكانيسمهاي تنظيم فيزيولوژيك ضروري براي حيات خارج رحم ميباشد بسيار آسيب پذير است.

درصد بالاي مرگ و مير و ناتواني نوزادان خود دليلي بر آسيب پذير بودن حيات طي اين دوران است. همچنين سلامت نوزاد تعيين كننده رشد جسمي و ذهني در دوران كودكي و نوجواني ميباشد. (اغراق نخواهد بود اگر بگوئيم دوران جنيني و نوزادي نقش اصلي را در رشد جسم و روان هر فرد ايفا ميكند). نوزاد با وزن كم (Low Birth Weight) به نوزادي گفته ميشود كه وزن او هنگام تولد زير 2500 گرم باشد.

تولد نوزاد LBW دو علت دارد:

1. نارسي يا Prematurity

2. وقفه رشد داخل رحمي (IUGR)

كه هر دو دسته با افزايش مرگ و مير و ناتواني نوزادان همراه هستند.

ميزان تولد نوزاد LBW در ايران طبق آمار سال 1991، 7% گزارش شده است (29 در 1000 تولد زنده) كه 40 تا 30% موارد  IUGRو بقيه از گروه پرمچور هستند.

مورتاليتي نوزادان LBW 40 برابر بيش از نوزادان طبيعي ميباشد.

نيازهاي اساسي نوزادان عبارتند از:

كمك در زمان تولد ( توجه به برقراري تنفس)، تغذيه مناسب، حفظ درجه حرارت طبيعي بدن و اجتناب از تماس با عفونت از قديم مورد قبول بوده و هست كه گرم نگهداشتن نوزاد و حفظ و نگهداري درجه حرارت بدن از مهمترين اقداماتي است كه از مورتاليتي و موربيديتي ( مرگ و مير و ناتواني) نوزادان به شدت ميكاهد.

عدم توانائي نوزادان در تنظيم درجه حرارت بدن نسبت به محيط به چند علت است:

1. نسبت سطح بدن نوزاد به وزن در مقايسه با بالغين دو تا سه برابر بيشتر است.

2. نسبت اندازه سرنوزاد به بدن از بالغين بزرگتر است. ( اگر سر نوزاد پوشيده نباشد 75% حرارتي كه از دست ميدهد از اين ناحيه است).

3. ضعف عايق بندي نوزاد و كم بودن چربي زير پوست.

هر سه اين موارد از بارزترين عوامل در نوزاد نارس است، البته كاهش قدرت تعريق نيز در اين گروه نوزادان وجود دارد.

اهميت كنترل درجه حرارت در نوزاد به حدي است كه اولين اقدام پس از تولد (20-15 ثانيه) خشك كردن نوزاد و سپس قراردادن او در دستگاه وارمر ميباشد.

 در دوره بعد از تولد دماي پوست نوزاد به ازاي هر دقيقه 3/0 درجه سانتيگراد و دماي دروني بدنش به ازاي هر دقيقه حدود 1/0 درجه كاهش ميابد كه سبب ميشود در مجموع دماي بدن نوزاد 3-2 درجه سانتيگراد كم شود.

از دست رفتن گرما به چند صورت است:

انتقال Convection ، هدايت Conduction، انتشار Radiation، تبخير Evaporation .

در چند روز اول بعد از تولد از دست رفتن گرماي تبخيري بر ديگر عوامل غالب است كه يك تا دو هفته بعد از تولد به حدود 20% سقوط مي كند و تغيير حرارت خشك (غير تبخيري) نوع غالب خواهد بود سرعت تخمين اتلاف حرارت در نوزاد تقريباً 4 برابر بزرگسالان است.

هيپوترمي (كاهش حرارت بدن) سبب افزايش متابوليسم بدن شده و نياز به كالري و اكسيژن به دنبال آن افزايش يافته و ديسترس تنفسي در نوزاد تشديد ميگردد.

آسيبهاي ناشي از سرما در نوزادان عبارتند از:

بيحالي، سردي پوست بدن، اجتناب از خوردن شير، بي حركتي، ادم، و قرمزي اندامها خصوصاً دست و پا و صورت اوليگوري، اختلالات شديد متابوليك (هيپوكليسمي، اسيدوز هيپو كلسمي)، اختلالات رشد و افزايش احتمال بروز عفونت، اختلالات خونريزي دهنده مثل خونريزي وسيع ريوي، كاهش فشار خون، براديكاري و آپنه.

ميزان مرگ و مير كودكان مبتلا در حدود 25% است و 10% كودكان نجات يافته دچار آسيبها مغزي خواهند شد.

در اينجا جهت تاكيد بيشتر موضوع ذكر مي كنيم كه در انجام احيا نوزادان اولين اقدام گرم كردن نوزاد مي باشد.

 دو متد عمده در حال حاضر جهت گرم كردن نوزاد نارس به كار ميرود: 

1. انكوباتور گرم كننده هوا (نقش انكوباتور ايجاد محيط گرم و رطوبت استاندارد، امكان تامين اكسيژن منظم و كاهش تماس با آلودگي محيط است).

2. استفاده از روش تشعشعي

هر دو تكنيك مشكل، گران و نيازمند تامين مداوم الكتريكي بوه و در كشورهاي در حال توسعه مناسب نمي باشد.

متدهاي ديگر مانند شيشه هاي آب گرم، پدهاي حرارتي الكتريكي، فاقد استاندارد ايمني لازم بوده و تقريباً كنار گذاشته شده اند.

روش ديگري كه اخيراً مورد توجه قرار گرفته و به توصيه يونيسيف و WHOميتوان بعنوان آلترناتيو با انكوباتور استفاده نمود تشك آبي حرارتي Heated - Water filled Mattress بدون استفاده از اشعه مادون قرمز و پرتوهاي زيان بخش مي باشد.

HWM (Heated - Water filled Mattress) متشكل از چهار قسمت ميباشد:

1. سيستم ديجيتال كنترل حرارت (بين 38-35 درجه سانتيگراد) همراه با آلارم اخطاري.

2. پد حرارتي مخصوص با ولتاژ پائين.

3. تشك حاوي 5/4 ليتر آب.

4. آشيانه كودك قابل تغيير با جثه نوزاد.

براي نوزادان با وزن 2و 5/1 كيلوگرم كه نياز به مراقبتهاي شديد در NICU نداشته و فقط حفظ گرماي بدن در آنها لازم است ميتوان از وارمر بدون اشعه HWM استفاده نمود و نياز به انكوباتور را در بخش كاهش داد.

در يك سري مطالعات از دست رفتن حرارت توتال و غيرتبخيري در نوزاد پرمچور نگه داشته شده در انكوباتور با وارمر بدون اشعه در دو درجه حرارت 25 و 15 سانتيگراد (حداقل و حداكثر منطقه تغييرات حرارتي در نرسريها) مقايسه شده است.

پاسخ تيپيكال نوزاد به مراحل تغيير حرارتي در شكل زير نشان داده شده است زمان رسيدن نوزاد به حرارتي ثابت (steady state) حدود 40 دقيقه است تغييرات حرارتي نوزاد در خلال يكساعت در انكوباتور حدود 4/1% محاسبه شده است كه در وارمر اين ميزان 9/1 % است.

از دست رفتن حرارت خشك (غير تبخيري) در نوزاد بطور خطي با افزايش حرارت داخل انكوباتور كاهش دارد در حرارت 35 درجه سانتيگراد از دست رفتن حرارت 10W/M2 از دست رفتن حرارت در 15 درجه سانتيگراد حدود 56% نسبت به حرارت 25 درجه افزايش دارد اهميت اين مسأله در تغييرات درجه حرارت محيط داخل انكوباتور به علل مختلف مانند باز و بسته كردن در آن مي باشد.

 در وارمر بدون اشعه در حرارت 25 درجه سانتيگراد ميزان تبادل حرارتي كل حدود 20-40 W/M2 است تا بتواند حرارت تشك را بين 36-37 درجه سانتيگراد حفظ كند. در حرارت 15 درجه محيطي به علت تبادل حرارتي مشابه نياز به پوشاندن سر نوزاد با كلاه نخي است تا حرارت در 37 درجه حفظ شود در اينجا حرارت تشك هرگز نميتواند به 38 درجه برسد زيرا حداكثر حرارت پد روي 39 درجه تنظيم شده است و اين مقدار جهت جبران اختلاف حرارتي آب و دماي محيطي 15 درجه كافي نيست.

 پترن موضعي از دست رفتن گرما بين نوزادان 2 و يك كيلوگرمي تفاوتي وجود ندارد. ولي به هر حال بر حسب سطح بدن ميزان از دست رفتن گرما 20% - 15% در نوزاد 2 كيلوگرمي كمتر است ( افزايش از دست رفتن گرما به دنبال افزايش نسبت سطح بدن به حجم بدن) اين مساله اهميت بيشتر كنترل درجه حرارت در نوزاد LBW را نشان ميدهد.

 البته استفاده از وارمرهاي بدون اشعه داراي فوايدي نيز نسبت به انكوباتور ميباشد كه عبارتند از:

 - باز بودن سيستم و نداشتن محدوديت كار با انكوباتور.

 - امكان تماس نزديك مادر با نوزاد و تغذيه راحت تر نوزاد با شير مادر و يا سوند معدي.

 - جنس تشك آب گرم شبيه پوست بدن و آغوش مادر بوده و آرامش رواني را براي نوزاد فراهم ميكند.

 - راحت بدون پرسنل از نظر انجام اقدامات پرستاري و امكان استفاده از مانيتورينگهاي جانبي جهت تعيين تنفس، ريتم قلب، انتقال اكسيژن، فتوتراپي و در صورت نياز (CPR) احياء قلبي ريوي.

 - سرعت و راحتي بيشتر در تميز كردن سيستم و حمل و نقل آن.

 - سطح كل بدن نوزاد 9/0 متر مربع ميباشد كه اين سطح طبق شكل زير به هشت قسمت مختلف تقسيم شده است و ميزان گرمادهي هر قسمت بررسي شده است.

طبق مطالعات انجام شده:

در انكوباتور بيشترين از دست رفتن انرژي گرمايي از ناحيه سر است (قسمت 1) و به دنبال آن نواحي اندامها و جلوي قفسه سينه (قسمت 3-5 و 7) ولي در وارمرهاي بدون اشعه گرمادهي فقط از ناحيه جلوي سر بوده در حاليكه بقيه قسمتها به علت تماس با تشك آبي مقدار كمي گرما از دست ميدهد بالاتر بودن درجه حرارت آب وارمر از پوست نوزاد، گراديان حرارتي مثبت در تشك را حفظ ميكند و نوزاد از دست رفتن حرارت هدايتي و تشعشعي كمتري از كليه بدن نسبت به انكوباتور دارد، بنابراين وارمر تشك آبي بدون اشعه محيط مساعدي است كه در آن اتلاف انرژي در بدن نوزاد در مقايسه با انكوباتور و سيستمهاي ديگر به حداقل ممكنه كاهش مي آيد.

در سيستم HWM ظرفيت حرارتي آب از هوا بالاتر بوده و اگر نيروي الكتريكي تامين كننده حرارت ناگهان قطع شود (كه در اكثر موارد ممكن است) اتفاق بيافتد در اينصورت دستگاه به حداقل ممكنه ميرسد و وارمر تا ساعتها ميتواند حرارت لازمه نوزاد را تامين كند. اين مساله در جابجايي نوزاد بين بخشها نيز حائز اهميت است.

امروزه در بسياري از مراكز درماني دنيا سيستم (Heated- Water filled Mattress) جايگزين بسيار مناسب براي وارمرهاي لامپي است و در مواردي كه نوزاد فقط نياز به انكوباتور جهت رفع هيپوترمي دارد، تشكچه آبي ميتواند جايگزين مناسبي به جاي انكوباتور باشد در اينجا جهت تاييد مطالب فوق نتيجه چند مطالعه در كشور سوئد كه به مدت 10 سال از اين سيستم در بخش نوزادان استفاده ميكنند را ذكر مينمائيم.

در يك مطالعه دو گروه نوزاد سالم فاقد عفونت، بيماري قلبي ريوي، مالفورماسيون جنيني نگهداري شده در وارمر بدون اشعه و انكوباتور باهم مقايسه گرديده اند و هيچگونه تفاوتي از نظر مصرف حداقل اكسيژن (كه با كالريمتري غير مستقيم انجام شده است.)‌ درجه حرارت ركتال (مقعدي) و متوسط پوستي، افزايش وزن روزانه و ضخامت پوستي بين دو گروه وجود نداشته است. درجه حرارت جلوي سر در گروه وارمر 5/1 درجه كمتر و درجه حرارت محيطي 5/1 درجه سانتيگراد بالاتر بوده است.

يكي ديگر از مزاياي استفاده از وارمر بدون اشعه HWM دسترسي راحت تر مادر به نوزاد و نيز ايمن بودن بيشتر نوزاد در اين سيستم مي باشد. لازم به ذكر است كه قابليت دسترسي نوزاد توسط مادر منجر به اين نتيجه شده است كه تعداد بيشتري از نوزادان تحت درمان هنگام ترخيص همچنان با شير مادر تغذيه مي شوند.

انكوباتور از سال 1880 مورد استفاده قرار گرفته است ولي عليرغم پيشرفتهاي تكنيكي و افزايش زنده ماندن نوزادان نارس جهت مسائل پسيكولوژيك حاصله از آن كاري صورت نگرفته است.

جدا كردن نوزاد و مادر در ابتداي تولد با افزايش ريسك (FTT) اختلال رشد، و Child abuse در آينده همراه بوده است.

در مطالعه بعدي مشكلات روحي و رواني والدين نوزادان پرمچور مورد بررسي قرار گرفته است، احساس ترس، عدم اعتماد، ناامني، و عدم تعلق ( Whose Baby Syndrom?) در مادران نوزادان پرمچور وجود دارد ، نتيجه مقايسه بين دو گروه ذكر شده نشان داده است كه انكوباتور نميتواند سبب حذف موانع فيزيكي يا روحي بين مادر و نوزاد شود و حتي در مورد نوزادان انكوباتور در مادر احساس گناه و يا احساس ظن و حسادت به پرستار بخش ديده شده است و اين احساس تا زمان ترخيص نوزاد در مادر باقي خواهد ماند ولي در نوزادان نگهداري شده در وارمر HWM به تدريج افزايش وابستگي مادر و نوزاد بيشتر شده و تا زمان ترخيص نوزاد اين مشكلات روحي و رواني به مقدار قابل توجهي حل خواهد شد.

نهايتاً با توجه به فوايد ذكر شده فوق اشغال حجم كمتري از فضاي بخش و صرف هزينه اقتصادي كمتر در دستگاههاي فوق، استفاده از آن در بخشهاي مختلف بيمارستاني توصيه ميشود. لذا در بلوك زايمان به منظور گرم نگهداشتن نوزادان هيپوترم و نيز راحتي نقل و انتقالات آنان در بين بخشها و در بخش مادران جهت نگهداري نوزادان با وزن 5/2-7/1 كيلوگرم دركنار مادر و حتي در NICU  براي كاهش نياز به انكوباتور استفاده از اين دستگاه توصيه ميشود.

REFRENCES

 TEXT BOOK OF Pediatrics (Nelson)          15-Ed

- Neaonatology Guha            1-Ed

- Current Pediatrics diagnosis & treatment 

-  Changing Prognosis for Low birth weight infant